Cet article sera le dernier de cette série de billets sur les EHPAD. J’ai pris un peu de retard pour le rédiger parce que je me suis plongée dans le bouquin de William Réjault (« Maman, est-ce que ta chambre te plaît ? Survivre en EHPAD ») conseillé par @Dame_Fanny.

Mais je vais me faire pardonner de cette attente insurmontable : comme je sais que vous aimez les chiffres, je me suis dit que ce serait parfait de terminer en parlant budget et facturation… mais en version fun, rassurez-vous !

Un budget ternaire

On dit « ternaire » parce qu’il est composé de trois sections :

Ne vous inquiétez pas, je ne vais pas entrer dans les détails techniques d’un budget prévisionnel – même si pour moi, c’est tout à fait passionnant – mais je trouve intéressant de vous montrer l’évolution du financement des EHPAD. Parce que ces changements politiques et financiers auront très certainement des impacts divers sur le fonctionnement des EHPAD et, de manière plus générale, sur l’évolution du secteur des soins à la personne âgée tout entier — ouais, rien que ça !

Avant la réforme

Jusqu’à l’an dernier, chaque EHPAD signait une convention tripartite (donc à trois signataires) avec le Conseil Départemental et l’ARS dont ils dépendaient.

Pour faire court, cette convention, signée pour 5 ans, s’apparantait à un cahier des charges détaillant les conditions de fonctionnement de l’établissement (financements, prise en charge des résidents, soins, qualification du personnel, etc.). C’est grâce à cette convention que l’établissement négociait les financements à percevoir du Conseil Départemental et de l’ARS en fonction de ses projets.

Tous les ans, en octobre, l’établissement transmettait à ces deux instances son budget prévisionnel en trois sections (le Conseil Départemental regardait les sections Hébergement et Dépendance et l’ARS regardait la section Soin).

Normalement un budget est composé de deux parties :

Or un EHPAD ne maîtrise pas vraiment ses recettes qui sont en grande partie des financements publics. Donc l’idée du budget était surtout pour l’établissement de lister toutes les dépenses prévues et d’aller demander à l’ARS et au Conseil Départemental de bien vouloir lui donner les financements nécessaires. L’idée étant, pour les établissements à but non lucratif, d’avoir un budget équilibré (autant de dépenses que de recettes).

En général, si on abusait pas trop et qu’on savait justifier nos besoins, on obtenait peu ou prou ce qu’on demandait. Et il y avait ce qu’on appelait une « procédure contradictoire », c’est-à-dire que lorsque le Conseil Départemental ou l’ARS nous répondait « non, on ne vous finance pas ça, on vous donne que X € au lieu des Y € demandés » on pouvait renvoyer un courrier en expliquant le bien-fondé de nos demandes et pourquoi ce financement était essentiel pour le bien-être de nos résident·e·s.

En avril, l’établissement transmettait les comptes administratifs (équivalent du bilan et compte de résultat pour les EHPAD) au Conseil Départemental et à l’ARS. À l’inverse des comptes « parfaits » du budget prévisionnel, ils étaient rarement équilibrés, c’est-à-dire que le résultat était rarement à zéro : on obtenait donc un résultat (bénéfice ou perte) pour chaque section.

Le Conseil Départemental détaillait les sections Hébergement et Dépendance et l’ARS la section Soin… et décidaient quoi faire de notre résultat. Ce qui est logique quand on y pense : dans la mesure où ce sont eux qui nous donnent les financements, c’est plutôt sain qu’ils s’intéressent à ce que nous en faisions.

Donc par exemple, le Conseil Départemental pouvait nous répondre :

Je simplifie mais dans le principe, ça fonctionnait comme ça. Tout ça pour dire donc qu’à l’époque, on partait des dépenses (c’est important pour la suite).

Après la réforme

La réforme dont je parle vient de l’article 58 de la loi ASV (Adaptation de la Société au Vieillissement – autrement dit « Bon nos vieux, on en fait quoi ? ») du 28 décembre 2015 qui prévoit, en remplacement des convention tripartites, la signature de CPOM (Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens) – qui revient grosso-modo au même mais on aime bien changer les noms en France, ça fait genre on progresse !

Donc, à partir du 1er janvier 2017, au fur et à mesure que leur convention tripartite arrive à échéance, les établissements signent avec le Conseil Départemental et l’ARS un CPOM.

En parallèle, depuis l’exercice 2017, les établissements sont passés du BP (Budget Prévisionnel) à l’EPRD (État Prévisionnel des Recettes et des Dépenses… on est bien d’accord, ça veut là encore dire budget prévisionnel !)…

Bon je voulais pas entrer dans les détails, mais là c’est un fun fact alors je me permets : nos hautes instances décisionnaires se sont dit que quand-même si c’était juste ça, ce serait un peu trop simple, donc que ce serait rigolo de complexifier un peu les choses (parce que tant que les responsables d’établissements essaient de ne pas se noyer dans toute cette paperasse administrative, iels ont moins d’énergie pour venir défendre leur budget !). Bref, donc en fait, les établissements dont la convention tripartite n’est pas arrivée à échéance en 2017 doivent faire un budget prévisionnel pour la section Hébergement en octobre (et ce, jusqu’à échéance de leur convention tripartite) et un EPRD pour les sections Dépendance et Soin dès 2017, en avril ! Mais le plus drôle est à venir : rendez-vous au fun fact n°2 !

Alors, l’EPRD comment ça marche ? En fait, il fonctionne à l’envers du budget tel qu’on le connaissait. Souvenez-vous, je vous disais que le budget prévisionnel partait des dépenses prévisionnelles de l’établissement. Eh bien l’EPRD part des recettes. Pour faire simple : le Conseil Départemental et l’ARS nous envoient un joli courrier stipulant « on vous donne X € pour l’année à venir, vous avez 30 jours pour nous faire parvenir un budget équilibré avec ça ! Bisous tout plein ! »

Je vous avais promis un deuxième fun fact, et les promesses, c’est sacré ! Alors déjà, je vous laisse imaginer à quel point c’est pratique pour un établissement de prévoir son année à venir en deux temps à 6 mois d’écart, mais le plus rigolo, c’est que toutes les sections sont interdépendantes ! Bien sûr, sinon ce serait encore moins drôle ! Non vraiment, ils nous ont gâté nos politiciens ! Parce que par exemple, il a été décidé il y a fort fort longtemps, que le salaire d’un(e) Agent de Service serait financé à 70% sur la section Hébergement et à 30% sur la section Dépendance. Donc si en octobre, on a fait un budget Hébergement et que le Conseil Départemental nous a répondu « ok on vous finance 5 ASH à 70 % sur l’Hébergement » et qu’en avril, le même Conseil Départemental nous dit « on vous donne X € pour la Dépendance » et que ça ne permet pas de couvrir les 30 % des mêmes 5 ASH eh ben… eh ben on galère à équilibrer le budget. Alors on cherche des économies à faire. Par exemple, on va réduire la quantité ou la qualité des protections. Ou finalement on va supprimer un poste d’ASH et les 70 % de son salaire financé serviront à financer autre chose en hébergement, mais pas l’accompagnement de nos résidents. Et encore, dans cet exemple, c’est le même financeur, mais un(e) AS est financé à 70 % sur la section Soin (ARS) et à 30 % sur la section Dépendance (Conseil Départemental). Alors, il est pas fun mon métier ???

Et bien sûr, la procédure contradictoire, c’est terminé. Les financements sont calculés à partir d’indicateurs tels que le GMP ou le PMP, parfois sur des moyennes départementales qui mettent donc sur un même niveau des établissements totalement différents !

Et donc, de la même manière, quand on va leur transmettre en avril nos ERRD (Etat Réel des Recettes et des Dépenses, nouveau nom des comptes administratifs), si on a un bénéfice, on pourra le garder, mais si on a une perte… ben, faudra trouver une solution pour la purger l’an prochain.

Bref, ça c’était pour la partie budget, histoire que vous compreniez un peu comment ça fonctionne les financements. Disclaimer : je suis sûrement biaisée par l’expérience que j’ai. En effet, je n’ai travaillé que dans des établissements privés à but non lucratif, les problématiques sont probablement différentes dans les établissements publics ou privés lucratifs mais je n’ai pas le recul nécessaire pour en parler.

Je ne vais pas entrer dans les détails mais le CPOM sera réalisé au niveau des groupes (si plusieurs établissements appartiennent à la même entité juridique par exemple) et non par établissement, et les résultats pourront être répartis entre établissements du groupe, permettant par exemple de compenser la perte d’un établissement par le bénéfice d’un autre. Bref, l’idée derrière tout ça est donc de pousser les établissements à se regrouper, ce qui réduirait le nombre d’interlocuteurs pour les tutelles et permettrait des économies d’échelles dans les établissements. Puisque comme chacun sait, les économies d’échelle, poussées à l’extrême par des groupes à but lucratifs dans un secteur de soins à la personne, ont des effets totalement bénéfiques sur l’accompagnement des résidents et… oh, une licorne arc-en-ciel !!!

Le financement des EHPAD

Entrons dans le vif du sujet - oui, je sais, il s’en irait temps ! - qui finance quoi ?

L’hébergement

Dans l’article précédent, je vous expliquais que l’hébergement c’est la partie « hôtelière » d’un EHPAD. Au niveau des dépenses, cette section regroupe non seulement les frais de fonctionnement de l’établissement (eau, gaz, électricité, alimentation, entretien des bâtiments, assurances, etc.) et les charges d’une partie du personnel.

On additionne toutes ces charges, on divise par le nombre de journées d’acceuil prévues dans l’année et on obtient un prix de journée.
Le nombre de journées prévu dépend du taux de remplissage que vous prévoyez. En principe, quand on décide d’avoir une gestion « humaine », on laisse à la famille quelques jours pour se remettre du décès du résident et vider la chambre, donc on table sur un taux de remplissage de 97-98%. Si vous avez une capacité autorisée de 60 personnes par exemple, le nombre de journées prévu c’est 60 × 365 jours × 98% = 21 462 journées.

Donc si on imagine un total de charges hébergement d’1.1 million d’euros, ça donne un prix de journée de 1 100 000 € / 21 462 journées = 51.25 €. Donc pour un mois de 31 jours, l’hébergement sera facturé 1 588 €.

Mais comme on l’a vu dans le billet précécent, l’hébergement ne couvre pas toujours exactement les mêmes charges d’un établissement à l’autre. Renseignez-vous donc pour savoir si par exemple l’entretien du linge est compris car la facture peut rapidement grimper…

Le prix de journée est à la charge du résident et il sera indiqué dans le contrat de séjour. Les autorités de tutelle (c’est-à-dire l’ARS et le Conseil Départemental - j’en profite pour vous transmettre un peu de notre jargon) ne financent pas cette section.

En revanche, pour les établissements habilités à l’aide sociale (dont j’ai parlé dans le billet précédent), c’est le Conseil Départemental qui fixera le prix de journée lors du budget. Pourquoi ? Parce que c’est lui qui le paie ! Voici comment ça marche pour les établissements habilités :

Bien entendu, vu que seuls les résidents les plus démunis peuvent bénéficier de l’aide sociale, le Conseil Départemental « y perd » puisque 90% des revenus du résident ne couvrent absolument pas le prix de journée ! C’est pourquoi il essaie de fixer un prix de journée le plus raisonnablement bas possible.

Pour les établissements non habilités, c’est le gestionnaire qui fixe le prix de journée, sachant que son évolution est tout de même encadré puisque le taux d’augmentation d’une année sur l’autre est fixé par arrêté ministériel au 1er janvier (en 2017 par exemple, les établissements pouvaient augmenter leur prix de journée de 0.46% par rapport à 2016).

Et parce que je suis gentille, je vous donne des astuces : le résident peut continuer à bénéficier de l’allocation logement, en EHPAD !

Le soin

Comme son nom l’indique, cette section concerne les dépenses et les recettes liées aux soins : principalement les fournitures médicales et le personnel soignant. Cette section est prise en charge par l’ARS (Agence Régionale de Santé) qui fixe à chaque établissement une dotation annuelle en fonction de calculs inutilement complexes sur le GMP et le PMP.

Attention, les frais médicaux (visites médicales, médicaments) n’entrent pas en compte dans cette dotation. Même si vous êtes en établissement, ces frais restent à votre charge et vous seront remboursés par votre caisse d’assurance maladie et votre mutuelle.

Petite précision sur les dispositifs médicaux : c’est un terme qui regroupe les appareils auditifs, dentaires, fauteuils roulants, etc. Ainsi, si vous achetez un fauteuil roulant avant d’entrer en établissement, il est à votre charge (enfin selon les prises en charge de la CPAM et de la mutuelle). Mais si lea résident·e en a besoin une fois dans l’établissement, cette dépense est prise en charge par l’établissement car les dispositifs médicaux sont inclus dans la dotation globale de soins des établissements.

La dépendance

Cette section va regrouper… tout le reste ! C’est-à-dire une partie des charges de personnel (notamment lea psychologue), les protections, une partie des produits d’entretien, etc. Cette section est également financée par lea résident·e mais peut être prise en charge en partie ou en totalité par le Conseil Départemental via l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie).

Comment ça marche ? Le Conseil Départemental fixe tous les ans trois tarifs dépendance en fonction des GIR des résidents :

Les résident·e·s en GIR 5-6 ne peuvent pas bénéficier de l’APA car ils sont considéré·e·s comme peu dépendant·e·s – leur présence en EHPAD n’est pas une nécessité. Pour les autres résident·e·s, le Conseil Départemental prend en charge le tarif dépendance :

Petite précision : le problème c’est que l’APA est versée sous forme de dotation globale annuelle. Cette dotation est calculée en fonction du nombre de résident·e·s habitants le département avant leur entrée en EHPAD et de la répartition de ces mêmes résident·e·s par GIR, fournies dans les comptes administratifs de l’année précédente. Même si ça a dû semblé logique à la personne qui a mis en place ce calcul, les établissements ne souhaitant pas « y perdre » au niveau de la dotation APA en viennent parfois à prioriser certains dossiers d’admission plutôt que d’autre…

Bon, je pense que j’ai dit tout ce que j’avais à dire sur le monde merveilleux des EHPAD. J’espère que cette série de billets un peu à part vous aura plu, ou du moins, apporté quelque chose. Et merci d’avoir tenu jusque-là !